Arxiu del dilluns, 30/09/2013

Saber o no saber.

dilluns, 30/09/2013

hamlet_4.jpg Una de les primeres lliçons que aprens de petit és que quan els grans et diuen que alguna cosa “no farà mal”… FA mal! En realitat, acostuma a fer més mal si t’avisen que no pas si t’ho fan sense més. La perspectiva de rebre una injecció acostuma a ser molt pitjor que la injecció en si mateix. Probablement és el primer contacte que tenim amb l’efecte nocebo, que vindria a ser el costat fosc de l’efecte placebo.

El placebo és la millora experimentada, no per un medicament sinó per les expectatives generades pel medicament. Un efecte generat per la ment, però molt real físicament i que complica la vida als investigadors, que han de desxifrar si els efectes curatius d’un tractament són causats realment pel tractament o ho són per l’efecte placebo que desencadena.

I a la pràctica clínica, el placebo pot ser útil, ja que contribueix a curar, però genera uns problemes ètics importants.

Un dels drets que tenen els pacients és el dret a rebre una “…informació completa i continuada, verbal i escrita, sobre el seu procés, incloent diagnòstic, pronòstic i alternatives de tractament”. És a dir, tenen dret a saber. Els metges, per la seva part, estan obligats a “…atendre al pacient amb prudència i diligència, proporcionant aquelles cures que, d’acord als coneixements científics que el seu títol presumeix, són conduents a l’assoliment de la seva curació”. En altres paraules, no tenen l’obligació de curar, però sí la de fer tot el possible per aconseguir-ho

I aquí tenim el conflicte, ja que un metge pot pensar que la millor manera de tractar un determinat cas és aprofitant les possibilitats de l’efecte placebo. Si ho descartés, no estaria actuant amb la màxima diligencia ja que deixaria de banda una estratègia que milloraria la salut del pacient. Però aplicar el placebo acostuma a implicar ocultar que allò és un placebo, de manera que li nega la informació completa i fiable a la que el pacient té tot el dret.

En el cas del nocebo, també tenim un conflicte, potser menys estudiat, però igualment real. El nocebo és qualsevol cosa que fa que la malaltia empitjori o que una persona es trobi més malament. Insisteixo de nou en que tot i que el desencadenant pugui ser psicològic, l’efecte no és imaginari sinó ben real. Doncs una cosa que causa nocebo és el coneixement sobre els perills d’un tractament. Si et diuen que una cosa genera dolor, segurament sentiràs més dolor que si no t’ho haguessin dit.

El conflicte apareix quan, de manera ben comprensible, és obligatori informar de tots els possibles efectes secundaris de qualsevol tractament. No importa que siguin efectes molt excepcionals. Només que en una ocasió li hagi passat a un únic pacient, cal fer-ho constar. Per això les llistes d’efectes secundaris són tan llargues i inquietants.

El problema és que el fet de llegir aquell llistat fa que en algunes persones es posi en marxa l’efecte nocebo i experimentin allò que han llegit. Des de son, dolor, mareig, febre taquicàrdia o el que us passi pel cap. Si no ho haguessin llegit, no els hauria passat. Però per evitar-ho caldria ocultar informació, cosa que és inacceptable.

Precisament, un dels avantatges que tenen les teràpies alternatives és que s’estalvien tots aquests problemes. Generen molt bones expectatives i gairebé mai informen de cap efecte secundari. El dret del pacient a la informació complerta i veraç se’l passen pel forro, però desencadenen plenament el placebo i eviten completament el nocebo, cosa que en alguns casos funciona molt bé per tractar algunes dolences.

Ens diem racionals. El problema és que no som “únicament” racionals. La informació que rebem té efectes sobre la nostra salut. Efectes que poden ser bons o dolents però que no podem ignorar. Als metges se’ls plantegen constantment problemes difícils. A un pacient d’alt risc li han de dir que és d’”alt risc”? Per descomptat que sí, però fer-ho empitjora el seu estat ja que aquesta informació indica unes perspectives dolentes i posarà en marxa, inexorablement, l’efecte nocebo. Si la infermera et pregunta si sents nàusees, probablement les experimentaràs. Potser seria millor que no digués res, però ella necessita la informació per controlar la teva evolució i per tant, per fer correctament la seva feina, ho ha de preguntar.

Al final es planteja un dilema interessant: Si determinada informació empitjora la nostra salut, tenim dret a “no saber”? I el corol·lari és si són els metges els qui han de carregar amb la responsabilitat de decidir per nosaltres si hem de saber o no saber. Com que cada cas i cada persona són diferents, no hi ha respostes senzilles (al menys, jo no les conec). Però val la pena reflexionar-hi una mica.