Arxiu de la categoria ‘Medicina’

Webidemiologia: a la caça de les malaties per Internet

diumenge, 26/02/2012

Dies enrere, sentia a l’NPR (la National Public Radio americana) que explicaven com, cada cop més, els sistemes de vigilància epidemiològica es fixen en els patrons de comportament dels ciutadans a Internet com a font d’informació per preveure situacions de risc. Sembla mentida, però l’home del 2012, quan es troba malament, abans d’anar al metge s’asseu davant de l’ordinador, o agafa el mòbil amb connexió a Internet, per comentar amb 140 caràcters què li passa i teclejar els seus símptomes a la finestreta de cerca de Google per saber de quin mal ha de morir.

Google Cerca.png Quan s’acosta l’estació de la grip, es disparen les visites als serveis d’urgència dels hospitals i als centres d’atenció primària. L’augment del nombre de casos és el que activa l’alerta dels serveis de vigilància epidemiològica i fa que tot el sistema sanitari s’ajusti a una situació transitòria estacional que es repeteix any rere any. La previsió, en aquests casos, i les campanyes preventives de vacunació són molt importants. Per a altres tipus de malalties infeccioses menys freqüents (i que no responen a un patró estacional, sinó més aviat ocasional), la vigilància epidemiològica encara és més essencial, i necessita d’indicadors que permetin detectar de forma ràpida una situació que pot constituir una epidèmia.

Als Estats Units aquesta vigilància és responsabilitat dels Centers for Disease Control and Prevention (CDC) d’Atlanta, que centralitzen les dades i els informes provinents de metges i laboratoris d’arreu del país per tal de detectar nous brots d’una malaltia. Aquest sistema fa que, normalment, hi hagi un decalatge d’una setmana entre que es produeix el brot i la difusió de l’informe oficial dels CDC. És feina dels epidemiòlegs (una mena de detectius a la caça dels primers indicis de l’esclat d’una malaltia infecciosa) estar a l’aguait, per exemple, de l’augment de les consultes telefòniques als hospitals o de la venda de termòmetres i de medicaments per abaixar la febre. I, actualment, també vigilen l’Internet.

És cert que qui tecleja les paraules «febre» o «antigripal» a Google té força números d’acabar trucant al metge i, per això, la informació derivada de milions de cerques com aquesta pot ser d’utilitat per preveure, amb uns quants dies d’antelació, quan i on caldrà intervenir. Amb aquest objectiu Google va crear Google Flu Trends (en català, Google Estat de la grip) que proporciona càlculs, pràcticament en temps real, sobre la incidència de la grip basats en consultes de cerca globals per a diversos països i regions de tot el món. L’estudi de Google Flu Trends (publicat al 2009 a Nature) va demostrar que existeix una alta correlació entre la freqüència relativa de determinades consultes a la xarxa i el percentatge de visites al metge relacionades amb els símptomes de la grip, i gràcies a això es poden estimar els nivells de grip en una determinada regió (amb un temps de resposta d’un dia). Actualment, l’eina de Google cobreix diverses àrees del món i també està en funcionament una eina equivalent sobre la incidència del Dengue (Google Dengue Trends). Fins i tot, s’han dut a terme estudis per valorar la utilitat de Google Flu Trends en la pràctica del servei d’urgències d’un hospital, com en el cas d’un treball que acaben de publicar investigadors de la Universitat Johns Hopkins de Baltimore (article) i en el qual corroboren les conclusions d’estudis posteriors sobre la correlació entre l’augment cerques a Internet i les visites hospitalàries.

Incidència mundial de la grip a 25 de febrer de 2012 (Font: Google Flu Trends)

Tot i la validesa d’eines com aquestes, la webidemiologia no substituirà els mètodes tradicionals de vigilància epidemiològica sinó que els complementa. Els mètodes de vigilància basats en les cerques a Internet també tenen els seus punts febles, com han posat de manifest investigadors de la Harvard Medical School que van analitzar com, en els primers moments del brot de còlera d’Haití les dades obtingudes de Twitter i de HealthMap coincidien amb els informes oficials, mentre que cent dies més tard, tot i que continuaven havent-hi brots de la malaltia, la informació a la xarxa havia disminuït.

Amb tot, els epidemiòlegs valoren la utilitat d’aquest tipus de recursos i de la xarxa, en general, com a font de comunicació entre metges i pacients, per analitzar com la gent percep les campanyes de vacunació i el seu comportament durant una epidèmia.

Malaltia, remei, placebo i dubtes (i II)

divendres, 8/04/2011

En l’article anterior esmentàvem alguns dels maldecaps de la indústria farmacèutica relacionats amb l’efecte placebo: ¿com pot ser que píndoles que no contenen un principi actiu siguin gairebé tan efectives com alguns fàrmacs en estudi? O bé, medicaments aprovats fa anys (com el Prozac) ja no mostren la mateixa efectivitat en estudis de control que la que tenien abans? Però, ¿en sabem les causes? ¿Comencem a albirar per què alguns placebos produeixen efectes similars als dels medicaments en estudi?

Tot i que, fins fa poc, l’efecte placebo era considerat encara un fenomen exclusivament psicològic i, fins i tot, una mica esotèric, diversos grups de recerca fa anys que investiguen els mecanismes pels quals es dóna i han començat a descobrir alguns dels processos fisiològics de l’organisme que hi intervenen; molts són d’origen neurològic i tenen a veure amb els efectes de molècules que produeix pel nostre mateix organisme com ara les endorfines i altres opioides endògens.

Els opioides endògens
Les endorfines i altres molècules relacionades, com ara les encefalines i les dinorfines, són pèptids opiacis produïts de manera endògena per l’organisme; en concret, per la glàndula pituïtària i per l’hipotàlem del nostre cervell. Són secretades quan practiquem exercici, i també en situacions d’estrès i de dolor, i actuen com a neurotransmissors que s’uneixen als receptors opioides del sistema nerviós. Per això, tenen efectes analgèsics i produeixen una sensació de benestar semblant a la de la morfina; d’aquí el nom “endorfina” que recull aquesta noció de “morfina endògena”.

La relació de l’efecte placebo amb els opioides endògens es va posar de manifest, per primer cop, amb l’observació que la naloxona (un fàrmac que bloqueja l’acció dels opioides) també suprimia els efectes analgèsics del placebo. Aquesta observació va permetre determinar que l’efecte placebo tenia un origen neurològic i va obrir les portes a la recerca en aquest camp. Des de llavors, processos en els quals participen altres neurotransmissors, que tenen accions supressores del dolor i que controlen altres funcions com la respiració i el ritme cardíac, han estat relacionats amb els efectes beneficiosos associats al placebo.

Els científics han vist que l’efecte placebo està relacionat també amb els mecanismes pels quals el nostre cervell anticipa tant el dolor com la disminució del dolor. D’alguna manera, el sol fet d’administrar un fàrmac (que sabem que ens reduirà el dolor) desencadena una sèrie de mecanismes en els quals hi intervenen els opioides endògens i altres neurotransmissors que s’avancen als efectes del fàrmac i poden contribuir a la seva acció i potenciar-la.

Potser aquí hi ha algunes de les claus per entendre per què els psicofàrmacs (com ara els antidepressius), que tenen com a diana la química del cervell, són aquells medicaments que pitjor s’han comportat en estudis comparatius amb placebos. Els trastorns que es tracten amb aquests medicaments són complexos i de tipologia variada i, pel fet que afecten funcions cerebrals superiors, potser són especialment susceptibles als efectes del placebo.

La relació metge-pacient
En aquesta línia, un dels elements que s’ha vist que contribueixen de manera beneficiosa al procés de curació del malalt, i que actuen per vies similars a les del placebo, té a veure amb el component social de la medicina i amb el tracte del metge cap al malalt: que aquest darrer se senti escoltat, ben atès i acompanyat.

Els efectes beneficiosos del “ritual terapèutic” han estat analitzats per Ted Kaptchuk de la Harvard Medical School. En l’estudi de Kaptchuk hi van intervenir tres grups de malalts amb la síndrome de l’intestí irritable, un transtorn funcional de l’intestí caracteritzat per dolor abdominal crònic. Al primer grup de pacients simplement se’ls va posar en llista d’espera per al “tractament”, al segon grup se’ls va administrar un placebo (però ho va fer un metge que no s’entretenia gaire a parlar-hi) i els del tercer grup van rebre el mateix placebo que els del segon, però administrat per un metge que s’interessava per la seva salut, els feia preguntes i els mostrava confiança que millorarien. ¿Endevineu quin dels tres grups va experimentar una millora més gran? Els del tercer. I l’efecte, en contra del que es creia pel fet que es tractés d’un placebo, va durar setmanes. Però fins i tot en els del primer grup, la perspectiva de participar en l’estudi ja produïa efectes beneficiosos (relacionats amb els mecanismes d’anticipació del cervell).

Això no vol dir, en cap cas, que l’efecte placebo pugui substituir en eficàcia el medicament dissenyat específicament per tractar un determinat transtorn, però posa de manifest el benefici que, ben emprat, pot tenir en combinació amb la teràpia específica de la malaltia. També és un exemple de com el coneixement dels mecanismes fisiològics implicats en l’efecte placebo ens pot ajudar a dissenyar tractaments combinats més eficaços.

De fet, l’ús de l’efecte placebo no és del tot estrany en la pràctica mèdica. En enquestes realitzades als Estats Units, per exemple, gairebé la meitat dels metges preguntats han reconegut haver receptat medicaments en dosis molt baixes per tal de generar un efecte placebo en el pacient.

Alguns d’aquests mecanismes, en els quals intervé la suggestió del pacient, també són emprats per la indústria farmacèutica per “complementar” els efectes dels fàrmacs. Tant el color, la forma com altres característiques externes de les pastilles poden jugar-hi un paper secundari però que la indústria té en compte. Per això, molts antidepressius són de color groc (com el sol), els ansiolítics i tranquil·litzants de colors suaus com ara el verd clar o el blau cel (i mai vermells) i els antiàcids blancs. També se sap que un placebo pres quatre cops al dia és més efectiu que no pas dos, i encara ho és més un que porta imprès el nom del medicament de debò.

Malaltia, remei, placebo i dubtes (I)

dijous, 3/03/2011

“Les farmaceeeeeeèutiques!”
Lexapro pills.jpegLa indústria farmacèutica, el conglomerat de gegants del sector dels fàrmacs –caricaturitzats pel crit de guerra de l’alter ego “polonès” de la metgesa, teòloga i monja Teresa Forcades–, es mou, sovint, amb criteris purament economicistes. Imagineu-vos un d’aquests gegants, que fa uns quants anys que no ha introduït cap fàrmac nou al mercat i que, probablement, deixarà d’ingressar una bona picossada de diners, perquè les patents sobre alguns dels fàrmacs estrella de la casa caducaran aviat. Com a conseqüència, el valor de les accions de la farmacèutica a la borsa perd pistonada davant dels competidors. Imagineu-vos, també, que la farmacèutica en qüestió té un nou fàrmac en la línia de sortida (en fase d’estudis clínics) i que, a més, aquesta droga prometedora és una d’aquestes “píndoles de la felicitat” –un antidepressiu– que tan bé es venen en el mercat nord-americà. El fàrmac ha donat resultats positius en les proves prèvies, té pocs efectes secundaris, però quan arriba l’hora de la veritat, les coses ja no són com semblen: alguns dels voluntaris que prenen la droga noten l’efecte antidepressiu, però també el noten altres voluntaris als quals se’ls ha administrat un placebo. I aquí les coses comencen a trontollar: si en els assajos següents el fàrmac és poc més efectiu que el placebo, haurà de ser descartat.

El placebo
‘Placebo’ és un mot pres del llatí placēbo (complauré); en català, el terme s’usava ja al segle XVI per designar una “cosa feta per complaure algú”. En la medicina moderna, un placebo no és res més que una píndola preparada amb les mateixes característiques externes, amb la mateixa aparença, que el medicament real; però que, en canvi, no conté el principi actiu del medicament que s’estudia. El placebo és, doncs, una substància que no té efectes terapèutics: un producte inert, com ara el sucre de la llet (la lactosa) que s’utilitza, de manera comuna, d’excipient en la fabricació de comprimits. En els assajos en fase clínica de medicaments nous —abans que aquests siguin aprovats—, el placebo s’empra per tal de diferenciar els efectes reals del medicament que s’assaja dels efectes produïts per la suggestió del pacient que se sotmet al tractament: quant de més efectiva és la droga en estudi en comparació amb el placebo.

L’efecte placebo
De fa temps sabem que els placebos produeixen un efecte psicoterapèutic en els malalts, en els quals el simple fet de sotmetre’s a un tractament, o de prendre una píndola, pot tenir efectes beneficiosos i, fins i tot, curatius. Durant anys, l’efecte placebo ha estat utilitzat per la indústria farmacèutica, i per les agències públiques que regulen l’aprovació de nous fàrmacs, com a criteri per mesurar l’efectivitat i la seguretat d’una nova substància: en aquesta mena d’assajos aleatoris, a un grup de pacients voluntaris se’ls administra el nou medicament, mentre que a l’altre grup (el grup “control”) se’ls dóna un placebo. En alguns casos, la salut dels pacients dels dos grups millorarà, empitjorarà o es mantindrà estable, per causa de diversos factors, entre els quals, els efectes del medicament i de la suggestió produïda pel placebo. L’empresa farmacèutica vol demostrar que el medicament, que li ha costat tants esforços de recerca i econòmics, és eficaç i pot arribar fins a la meta del mercat; per tant, són considerats rareses estadístiques aquells casos en què la salut d’un pacient del grup control (que ha pres el placebo) millora de manera substancial. Però sí l’efecte beneficiós es produeix de manera generalitzada en el grup de malalts als quals se’ls ha administrat la píndola de sucre, l’aprovació del medicament es pot veure afectada.

Paracetamol acetaminophen 500 mg pills.jpegEn els darrers anys, el nombre de fàrmacs que no han superat l’escrutini de la comparació amb el placebo ha anat augmentant (fins a un 20% en alguns casos). Tot i el nivell rècord d’inversió en investigació de noves drogues, la Food and Drug Administration (FDA), l’agència dels Estats Units que vetlla per la seguretat dels aliments i dels fàrmacs, ha aprovat darrerament ben pocs fàrmacs nous (tan pocs com a començaments dels vuitanta), i molts dels que no passen el tall de l’FDA és perquè no són massa més efectius que un simple placebo. Des d’un tractament per a la malaltia de Crohn fins a una aplicació de teràpia gènica per al Parkinson, o nou fàrmac per a l’esquizofrènia, han embarrancat en la prova del cotó del placebo i han hagut de ser eliminats de l’assaig clínic. Fins i tot, l’efectivitat de fàrmacs que són en el mercat des de fa dècades (com ara el Prozac), mesurada en assajos de control rutinaris, no és tan sòlida com semblava. Què passa, doncs? Els medicaments han perdut efectivitat o és que les conseqüències beneficioses de l’efecte placebo han augmentat?

Per respondre aquestes i altres preguntes, que neguitegen la indústria farmacèutica, diversos grups de recerca d’arreu del món investiguen els mecanismes biològics pels quals té lloc l’efecte placebo i l’aplicació terapèutica que pot tenir un coneixement acurat, amb tots els ets i uts, d’aquests mecanismes interns de l’organisme, de la suggestió associada al placebo i dels seus efectes beneficiosos en la salut humana. Però això són figues d’un altre paner o, més aviat, d’un segon post sobre aquesta qüestió tan apassionant.